北京普惠健康保理賠須知

　　一、理賠報案流程

　　線上申請：關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，理賠專區(qū)>我要理賠，或撥打客服電話4000761788咨詢。

　　線下申請：被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康?！狈?wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠。

　　所有案件均可線上報案及交單辦理理賠，保險公司線上審核完成后，需寄送理賠原件材料至服務(wù)中心線下網(wǎng)點。

　　二、理賠材料

　　(一)醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二)

　　(1)保險金給付申請書;

　　(2)保險單;

　　(3)保險金申請人、被保險人身份證明;

　　(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

　　(5)對于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)提供基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明;

　　(6)保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　(二)醫(yī)保外責(zé)任理賠材料(自費)

　　(1)保險金給付申請書;

　　(2)保險單;

　　(3)保險金申請人、被保險人身份證明;

　　(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

　　(5)對于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)提供基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明;

　　(6)保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　(三)理賠申請公共材料重要提示

　　1、若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明;

　　3、若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項，并提供委托雙方身份證件;

　　4、保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　三、免賠額與給付比例

　　說明：特定既往癥解釋詳見《產(chǎn)品說明書》。

　　四、理賠計算公式

　　(一)案例

　　健康人群(投保頁面建議案例)

　　Y先生，53歲，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，2021年7月參保北京普惠健康保，保費195元，保單生效日期2022年1月1日-2022年12月31日。于2022年7月7日罹患疾病。

　　Y先生為北京普惠健康保健康人群，在北京普惠健康保保障生效后因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫(yī)院同一保單年度內(nèi)多次門診+住院治療，總治療費用85.2萬元(門診4.2萬元+住院81萬元)，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷25.45萬元，大病保險基金報銷35.56萬元，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用24.19萬元(自付一和自付二共18.99萬元+自費5.2萬元)

　　(二)理賠理算過程：

　　1、醫(yī)保內(nèi)責(zé)任計算公式：

　　醫(yī)保內(nèi)門診+住院醫(yī)療費用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬元-3.04萬元(免賠額)】*80%=12.76萬元

　　(1)若：Y先生已在第三方商業(yè)保險賠付2萬<免賠額：

　　醫(yī)保內(nèi)門診+住院醫(yī)療費用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬元-3.04萬元(免賠額)】*80%=12.76萬元

　　(2)若：Y先生已在第三方商業(yè)保險賠付5萬>免賠額

　　醫(yī)保內(nèi)門診+住院醫(yī)療費用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬元-5萬元(免賠額)】*80%=11.19萬元

　　2、醫(yī)保外責(zé)任計算公式：

　　醫(yī)保外住院醫(yī)療費用(自費)賠付：【5.2萬元-2萬元(免賠額)】*70%=2.24萬元

　　詳細(xì)保障方案請見投保界面相關(guān)內(nèi)容，上述案例系為方便了解保障內(nèi)容而作的假設(shè)，僅作演示使用，不作為理賠依據(jù)。

　　說明：1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任理賠申請須在大病報銷后申請。

　　2.醫(yī)保外責(zé)任累計超免賠額后即可申請。

　　五、特藥理賠服務(wù)

　　關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，理賠專區(qū)>特藥服務(wù)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788咨詢。

　　特藥服務(wù)內(nèi)容及特藥藥品清單詳見《產(chǎn)品說明書》。

　　六、增值服務(wù)

　　關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?，依次點擊公眾號菜單健康專區(qū)->健康服務(wù);或搜索微信小程序“北京普惠健康?！秉c擊我的健康服務(wù)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788預(yù)約。

　　增值服務(wù)詳見《產(chǎn)品說明書》。