京人社工發(fā)〔2022〕46號

各區(qū)人力資源和社會保障局、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各工傷醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)機構(gòu)，各有關(guān)單位：

為加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范工傷醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)行為，合理使用工傷保險基金，保障工傷職工合法權(quán)益，市人力資源和社會保障局研究制定了《北京市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件:北京市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行規(guī)定

北京市人力資源和社會保障局

2022年12月7日

附件

北京市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行規(guī)定

第一章  總 則

第一條 為加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范工傷醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)行為，合理使用工傷保險基金，保障工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》和國家、本市關(guān)于工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本市參加工傷保險的用人單位及其工傷職工（含移交社會化管理的工傷職工）的就醫(yī)活動，以及工傷醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)機構(gòu)(以下統(tǒng)稱服務(wù)機構(gòu))開展的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)活動適用本規(guī)定。

第三條 市人力資源社會保障行政部門制定本市工傷醫(yī)療和康復(fù)政策，市和區(qū)人力資源社會保障行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)工傷醫(yī)療和康復(fù)政策的組織實施等相關(guān)工作。

市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查、工傷醫(yī)療和康復(fù)事務(wù)管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及信息報送，以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標準(以下統(tǒng)稱“三目錄”）信息系統(tǒng)的維護和管理等工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查工作、工傷職工異地居住就醫(yī)備案、工傷康復(fù)申請核準、工傷醫(yī)療和康復(fù)費用的審核與結(jié)算等工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。

服務(wù)機構(gòu)具體負責(zé)工傷職工的醫(yī)療救治、康復(fù)等工作。

第二章 協(xié)議管理

第四條 本市服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理。市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照布局合理、方便工傷職工就診的原則，并結(jié)合本市實際，在公開公正、自愿申請、平等協(xié)商基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)療服務(wù)水平高、社會信譽度好、信息化程度高、管理科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第五條 服務(wù)協(xié)議原則上每年簽訂一次。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和要求、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)期限、費用結(jié)算、付費方式、醫(yī)療行為監(jiān)管和違約處理等基本內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)工傷醫(yī)療、康復(fù)政策和管理服務(wù)需要及時補充完善協(xié)議文本。

第六條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，或經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)； 

（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；  

（三）建立具備工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)；    

（四）臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等須達到國家、本市規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準，能夠滿足工傷醫(yī)療救治或康復(fù)需求?？祻?fù)機構(gòu)還應(yīng)符合國家規(guī)定的工傷康復(fù)試點機構(gòu)準入條件；

（五）遵守國家、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和規(guī)定，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（六）遵守工傷保險有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，愿意承擔(dān)工傷醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險職能部門工作。

第七條 市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范服務(wù)機構(gòu)評估確定規(guī)則和程序，探索社會多方參與的評估機制，積極聽取工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、財務(wù)管理以及信息技術(shù)等專家意見，評估確定過程要主動接受監(jiān)督，確保程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第八條 市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機構(gòu)發(fā)放北京市工傷醫(yī)療（或康復(fù)）機構(gòu)標識，并及時向社會公布服務(wù)機構(gòu)名單。

第九條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛服務(wù)標識，不得偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀服務(wù)標識。終止或解除服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)收回服務(wù)標識。

第十條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職工傷保險管理人員，建立健全管理制度，嚴格執(zhí)行工傷保險各項規(guī)定，做好醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員工傷保險政策的宣傳和培訓(xùn)，及時準確向工傷職工宣傳工傷保險政策、就醫(yī)服務(wù)及結(jié)算流程等，積極主動開展好工傷醫(yī)療和康復(fù)工作。

第十一條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，完善對工傷職工的身份、工傷和參保等相關(guān)信息的聯(lián)網(wǎng)查驗和核對功能，切實保障工傷醫(yī)療工作的開展。

第十二條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對服務(wù)機構(gòu)工傷保險政策的宣傳、培訓(xùn)，及時通報政策、管理制度、操作規(guī)程等變化情況。要及時審核服務(wù)機構(gòu)申報的醫(yī)療和康復(fù)費用，對符合規(guī)定的予以支付，不符合規(guī)定的予以拒付或追回。

第十三條 市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)會同信息化部門共同加強工傷保險信息化建設(shè)，支持指導(dǎo)服務(wù)機構(gòu)做好系統(tǒng)對接，強化數(shù)據(jù)共享，及時準確向服務(wù)機構(gòu)提供工傷職工相關(guān)必要信息，以及工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標準等目錄信息。

第十四條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議強化對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過數(shù)據(jù)監(jiān)控分析和預(yù)警提示、日常檢查、定期考核、受理舉報投訴等多種措施，加強對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管。

第三章  服務(wù)管理與就醫(yī)管理

第十五條 服務(wù)機構(gòu)實行首診負責(zé)制，不得推諉工傷職工就醫(yī)。服務(wù)機構(gòu)收治工傷職工時，應(yīng)當核對工傷職工的身份信息、工傷信息和參保信息，按規(guī)定在病歷記錄中詳細記載傷害發(fā)生時間及原因，明確傷害部位和程度，根據(jù)傷情出具診斷證明，并積極配合社會保險部門調(diào)閱病案、病歷、診斷證明書等相關(guān)材料。

第十六條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)遵守工傷醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，做到因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，杜絕超量開藥、重復(fù)開藥以及掛床、冒名或虛假就醫(yī)等違規(guī)行為，嚴格入、出院標準，治療終結(jié)須及時為工傷職工辦理出院，不得帶檢查和治療項目出院。

第十七條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情，并應(yīng)當依法依規(guī)開具處方，因工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量一般不超過4周。

第十八條 工傷職工治療工傷應(yīng)當在服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)進行急救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入服務(wù)機構(gòu)進行治療。工傷職工應(yīng)持本人社會保障卡或其他有效就醫(yī)憑證，按照本市有關(guān)規(guī)定到服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。

第十九條 工傷職工因傷情確需到外埠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須經(jīng)服務(wù)機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，可到外埠工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十條 沒有終結(jié)工傷保險關(guān)系、長期居住在外埠且有醫(yī)療依賴的工傷職工，可在居住地選擇不超過2家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)作為本人工傷醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在居住地選擇的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。

第二十一條 職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)療機構(gòu)搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到本市服務(wù)機構(gòu)進行治療。

第二十二條 因工傷導(dǎo)致精神疾病或傳染病的工傷職工，工傷認定決定明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病的，可到本市精神病?？漆t(yī)院或傳染病?？漆t(yī)院就醫(yī)，治療精神疾病或傳染病發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險規(guī)定的由工傷保險基金支付。

第二十三條 工傷職工需要進行康復(fù)且經(jīng)工傷康復(fù)機構(gòu)出具康復(fù)治療建議的，可向參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷康復(fù)申請，經(jīng)參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可到本市工傷康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)。工傷康復(fù)費用按本市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第四章  費用審核和結(jié)算

第二十四條 服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照工傷保險“三目錄”范圍，為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十五條 用人單位依法為職工參加工傷保險的，工傷職工治療受傷部位、職業(yè)病及康復(fù)發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險有關(guān)規(guī)定，并在“三目錄”范圍內(nèi)的，由工傷保險基金支付。

第二十六條 工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費用繼續(xù)由工傷保險基金按規(guī)定支付；用人單位欠繳工傷保險費期間，新發(fā)生的工傷，工傷職工醫(yī)療費用由用人單位支付。

第二十七條 工傷職工發(fā)生的以下醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）未按規(guī)定在非協(xié)議服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意或備案在外埠醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）超出本市工傷保險“三目錄”規(guī)定范圍的醫(yī)療費用；

（四）治療非工傷疾病的醫(yī)療費用；

（五）不合理檢查、治療和用藥的醫(yī)療費用；

（六）醫(yī)療機構(gòu)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）不符合入院條件和標準發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合出院條件未辦理出院繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，掛名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用；住院治療受傷部位或職業(yè)病時外購藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）不符合工傷保險規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第二十八條 工傷醫(yī)療費用可按以下方式結(jié)算：

（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費用以服務(wù)項目為主要方式結(jié)算；

（二）工傷職工醫(yī)療費用，可實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。

第二十九條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費用，采取服務(wù)機構(gòu)先記帳后結(jié)算的方式，職工出院后由服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定向所在區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算。

第三十條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對服務(wù)機構(gòu)開展工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，要強化數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)控，不斷提升監(jiān)管水平，確保工傷保險基金安全。

第三十一條 服務(wù)機構(gòu)、用人單位、工傷職工違反本規(guī)定，依法應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的，按規(guī)定執(zhí)行。

第五章   附則

第三十二條 本市服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理細則和協(xié)議文本，以及工傷醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)管理相關(guān)經(jīng)辦細則由市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第三十三條 本規(guī)定所稱工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)是指按照職責(zé)承擔(dān)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的相關(guān)工作機構(gòu)。

第三十四條 各區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)根據(jù)工作實際，加強工傷保險經(jīng)辦隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化水平，切實提高工傷醫(yī)療經(jīng)辦管理和監(jiān)督質(zhì)效。

第三十五條 本規(guī)定自2023年1月1日起施行。此前有關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行?！蛾P(guān)于北京市工傷職工異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（京人社工發(fā)〔2012〕131號）不再執(zhí)行。