京人社工發(fā)〔2025〕5號

　　各區(qū)人力資源社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、人力資源和社會保障服務(wù)中心、財(cái)政國資局，各有關(guān)工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，各相關(guān)單位和人員：

　　為貫徹落實(shí)《人力資源社會保障部 財(cái)政部
國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2025〕17號)要求，加快推進(jìn)本市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，更好保障工傷職工權(quán)益和就醫(yī)需求，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、確定工作目標(biāo)

　　按照國家規(guī)定，本市全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡稱國家異地就醫(yī)系統(tǒng))，實(shí)現(xiàn)相關(guān)工傷職工持社會保障卡(含電子社?？?/a>，下同)直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)。通過不斷完善政策、健全系統(tǒng)功能、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，為工傷職工提供規(guī)范、高效、便捷的就醫(yī)服務(wù)，并切實(shí)維護(hù)工傷保險基金安全。

　　工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到本市以外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)，不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市工傷保險基金支出項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

　　異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工，在備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，可在本市享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行本市政策。

　　三、推進(jìn)異地來京就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算工作

　　(一)逐步增加上線協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)量。按照國家進(jìn)度安排，結(jié)合本市實(shí)際及工傷職工需求，逐步將符合條件的協(xié)議機(jī)構(gòu)分階段納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍，為異地來京就醫(yī)工傷職工提供直接結(jié)算服務(wù)。至2025年底，實(shí)現(xiàn)本市30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算;至2026年底，實(shí)現(xiàn)本市50%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及50%以上工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算;至“十五五”期末，實(shí)現(xiàn)本市全部三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及全部工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。根據(jù)本市實(shí)際和工傷職工就醫(yī)需求，穩(wěn)妥推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等?？茀f(xié)議機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

　　(二)落實(shí)就醫(yī)地統(tǒng)一管理工作要求。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行國家和本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供與本市工傷職工相同的服務(wù)和管理，嚴(yán)格按照國家和本市規(guī)定審核結(jié)算費(fèi)用，同步做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。市工傷保險事務(wù)管理中心(以下簡稱市工傷中心)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入本市協(xié)議管理范圍，結(jié)合實(shí)際完善協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化基金支出管理，加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

　　(三)規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。協(xié)議機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行協(xié)議內(nèi)容，認(rèn)真核對工傷職工身份信息和備案信息，按規(guī)定及時、如實(shí)、準(zhǔn)確、完整傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家和本市工傷保險等有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)，做到因傷施治，傷病分離，合理診療等，對治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。

　　四、提升異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理水平

　　(一)落實(shí)經(jīng)辦職責(zé)。本市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作由市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。市工傷中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)開展相關(guān)工作，制定經(jīng)辦細(xì)則，同時做好協(xié)議管理、備案管理、持卡就醫(yī)和結(jié)算、費(fèi)用監(jiān)控、監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、運(yùn)行監(jiān)管、政策宣傳培訓(xùn)等工作。市人力資源社會保障局大數(shù)據(jù)中心(以下簡稱大數(shù)據(jù)中心)負(fù)責(zé)及時落實(shí)信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)要求，積極推進(jìn)社會保障卡應(yīng)用。北京市社會保險基金管理中心負(fù)責(zé)會同市工傷中心按國家及本市要求，做好異地就醫(yī)資金管理工作。各區(qū)相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案及信息上傳、協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算等具體經(jīng)辦事務(wù)。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)國家和本市關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

　　(二)深化信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用。市工傷中心和大數(shù)據(jù)中心要按照國家統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，組織完善本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，加強(qiáng)與國家異地就醫(yī)系統(tǒng)的對接，積極穩(wěn)妥組織推動好本市協(xié)議機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)改造和對接，大力推進(jìn)社會保障卡的應(yīng)用，不斷提升本市工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平和信息化管理能力。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各協(xié)議機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化業(yè)務(wù)協(xié)同，充分依托國家異地就醫(yī)系統(tǒng)，及時按規(guī)定傳輸備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息，支持資金定期清分，引導(dǎo)工傷職工合理有序就醫(yī)。

　　(三)強(qiáng)化風(fēng)險防控。市工傷中心應(yīng)不斷完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理機(jī)制，充分分析利用國家異地就醫(yī)系統(tǒng)等的就醫(yī)數(shù)據(jù)，科學(xué)有效做好基金安全管理和使用情況分析;要加強(qiáng)與異地相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)與配合，對金額大、頻次高、備案期間兩地雙向支出等費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)管和稽核;要強(qiáng)化本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)技防功能，結(jié)合實(shí)際不斷完善系統(tǒng)事中管控規(guī)則，對協(xié)議機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況持續(xù)組織開展日常、專項(xiàng)、年度等監(jiān)督檢查，不斷強(qiáng)化風(fēng)險防控，有效防范各類違規(guī)、騙保行為發(fā)生，確?；鸢踩?

　　五、相關(guān)工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實(shí)國務(wù)院加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”工作要求，提升人社信息化便民服務(wù)水平的重要舉措。人力資源社會保障部門要提高站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌謀劃，會同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門扎實(shí)組織實(shí)施。財(cái)政部門要根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責(zé)落實(shí)好資金管理相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。相關(guān)部門要落實(shí)工作責(zé)任，密切協(xié)調(diào)配合，確保按時完成目標(biāo)任務(wù)。

　　(二)提升工作保障能力。全面開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，要服務(wù)好本市工傷職工異地就醫(yī)需求，也要保障好持續(xù)增多的外埠工傷職工來京就醫(yī)需求。各級人力資源社會保障部門要根據(jù)管理和服務(wù)需要，及時加強(qiáng)工傷保險機(jī)構(gòu)和干部隊(duì)伍建設(shè)，結(jié)合業(yè)務(wù)需要合理配備專業(yè)干部，保障必要的專職工作人員和辦公條件;要充分調(diào)動協(xié)議機(jī)構(gòu)積極性，并加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)工作指導(dǎo)，共同做好經(jīng)辦工作，不斷提高工作質(zhì)效，確保工傷保險基金安全。

　　(三)做好宣傳引導(dǎo)和總結(jié)完善。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化為民服務(wù)意識，多渠道開展宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，落實(shí)對工傷職工的政策解讀、就醫(yī)指引、信息查詢、經(jīng)辦指南、投訴舉報(bào)處理等服務(wù)措施。各級人力資源社會保障部門要密切關(guān)注運(yùn)行情況，落實(shí)好維護(hù)基金安全各項(xiàng)工作要求，創(chuàng)新服務(wù)舉措，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。各級人力資源社會保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要結(jié)合職責(zé)認(rèn)真總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)成效，及時研究解決問題，完善工作措施，穩(wěn)妥推進(jìn)各項(xiàng)工作。

　　本通知自印發(fā)之日起施行，《關(guān)于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(京人社工發(fā)〔2024〕5號)停止執(zhí)行。

　　附件：北京市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦細(xì)則

　　北京市人力資源和社會保障局

　　北京市財(cái)政局

　　北京市衛(wèi)生健康委員會

　　2025年7月21日

　　(此件主動公開)

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